様式第１９号（第９条の３関係）
少量危険物等基準の特例適用申請書	
年 　　月 　　日

中部上北広域事業組合
　　　　　　　　　様

申請者
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
                            （電話　　　　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　 

　中部上北広域事業組合火災予防条例第３４条の３の規定により、下記のとおり特例の適用を受けたいので申請します。
記	
設置者	住　　所		
	氏　　名		
貯蔵又は取
扱いの場所	住　　所	　	
	名　　称	　	
類、品名及び最大数量	類	品　名	最大貯蔵数量	１日最大取扱数量	
	　	　	　		
申請の理由	　	
特例を受けるための措置	　	
そ　の　他
必要事項	　	
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
　	　	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。
４　申請内容その他必要な図面等を添付すること。