年　　月　　日

中部上北広域事業組合
  　　　　　　 　　 　　様

                       　　   　　　　　　　　　　　　　 

                      　　    　　　　　　　　　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

                              設備等点検業者　　　　　　　　　　　　　 
　
　　　　　年　　月　　日付けで提出した消防用設備等点検結果報告書の不良箇所について、改修（計画）したので報告します。

記

不　良　箇　所　内　容	年月日	改　修　方　法	
	改修済	改修計画